Yang Bertanda Tangan dibawah Ini :
| Nama | : shellentia |
|---|---|
| Telp | : 08127849603 |
| Alamat | : jln pasar atas no 12 |
Menyatakan Bahwa :
| Jenis Barang | : Gelang |
|---|---|
| Kadar | : 70.00% |
| Berat | : 5.00 gram |
Adalah Benar Milik Saya, dan Bukan Barang Hasil Curian.
Demikian Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan tanpa unsur paksaan dari pihak manapun, apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak sesuai. Maka saya siap di tuntut sesuai dengan Undang-Undang Yang berlaku